Zihinsel Yetersiz Çocukları Yetiştirme ve Koruma Vakfı
Gölbaşı Rehabilitasyon Merkezi

Adres: Bahçelievler Mahallesi, 79. Cadde, No:33 PK.29 Gölbaşı, Ankara
Telefon: 0312-484-24-70, 0312-484-8588
Faks: 0312-484-08-58

Bu form 128 bit SSL ile güvenli bir web sitesi üzerinden sunulmaktadır.
Web Tabanlı Tek Seferlik Bağış Formu

Kişisel Bilgiler
Ad: Soyad:
Adres:
Şehir: Posta kodu:
Telefon: 0 - - Cep tel: 0 - -
E-posta:
Meslek:
Bağış ve Ödeme Bilgileri
EVET, Vakfınıza tek seferlik bir bağışta bulunmak istiyorum. Belirtilen bağış miktarını aşağıda bilgilerini verdiğim kredi kartıma borç kaydediniz.
Bağış miktarı: TL
Kart no: (16 rakamlı) Visa MasterCard
CCV: (kartınızın arkasında yer alan 3 haneli sayı)
Son Kul. Tar.: / (kartınızın son kullanma tarihini girin)
 
Yukarıdaki bilgilerin doğru ve bana ait olduğunu taahhüt ediyor ve Zihinsel Yetersiz Çocukları Yetiştirme Vakfı tarafından yukarıda belirtilen miktarın, belirttiğim kredi kartı hesabından çekilmesini kabul ediyorum.